3月20日遼寧某熱電廠2號(hào)機(jī)組爐膛負(fù)壓低保護(hù)動(dòng)作停機(jī)事件分析報(bào)告

2019年03月20日，遼寧某熱電發(fā)生了一起2號(hào)機(jī)組爐膛負(fù)壓低保護(hù)動(dòng)作停機(jī)事件，現(xiàn)將本次事件的經(jīng)過(guò)、原因分析、暴露問(wèn)題、防范措施、責(zé)任認(rèn)定及考核情況進(jìn)行報(bào)告。

一、設(shè)備概況

遼寧某熱電公司2號(hào)機(jī)組為350MW超臨界燃煤機(jī)組，鍋爐采用哈爾濱鍋爐廠有限責(zé)任公司生產(chǎn)的HG-1116/25.4-HM2超臨界直流爐，四角切圓燃燒方式、一次中間再熱、單爐膛平衡通風(fēng)、固態(tài)排渣、緊身封閉、全鋼構(gòu)架的π型爐。汽輪機(jī)采用北京北重汽輪電機(jī)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的型號(hào)為NC350-24.2/0.4/566/566超臨界、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、雙抽供熱、濕冷凝汽式機(jī)組。發(fā)電機(jī)采用北京北重汽輪電機(jī)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的型號(hào)為T(mén)255-460/350型汽輪發(fā)電機(jī)。

二、事件經(jīng)過(guò)

（一）事件前運(yùn)行方式

2019年3月20日，外界環(huán)境溫度在13℃，按供熱要求，保持熱網(wǎng)供水溫度72℃，回水溫度45℃。1號(hào)機(jī)組帶供暖，AGC投入，負(fù)荷188MW，供熱抽汽量120t/h，兩臺(tái)熱網(wǎng)加熱器運(yùn)行。2號(hào)機(jī)組純凝方式運(yùn)行， AGC投入，負(fù)荷186MW，主/再熱汽溫546℃/555℃，主/再熱汽壓14.66MPa/2.03MPa，給水流量570t/h；真空-93.56kPa；A、C、D磨運(yùn)行，B、E磨備用；總煤量116t/h；A、B汽泵運(yùn)行；A、B引風(fēng)機(jī)，A、B送風(fēng)機(jī)，A、B一次風(fēng)機(jī)運(yùn)行，A、B引風(fēng)機(jī)動(dòng)葉開(kāi)度32%，兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行穩(wěn)定。

 (二)事件經(jīng)過(guò)及故障處理情況

2019年3月20日針對(duì)近期2號(hào)機(jī)組爐膛負(fù)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)品質(zhì)差，穩(wěn)態(tài)時(shí)在-300Pa～200Pa之間擺動(dòng)的情況，生產(chǎn)技術(shù)部熱控專(zhuān)責(zé)叢某某要求檢修部熱控專(zhuān)責(zé)盛某某安排班組對(duì)爐膛負(fù)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)回路進(jìn)行檢查。檢修部熱控專(zhuān)責(zé)盛某某布置熱控二班辦理熱工檢修工作票。檢修工作負(fù)責(zé)人為王某某，工作人員劉某某，開(kāi)工允許時(shí)間為13點(diǎn)40分。

13點(diǎn)40分，檢修人員王某某、劉某某，運(yùn)行人員趙星波去2#爐引風(fēng)機(jī)室進(jìn)行設(shè)備檢查確認(rèn)就地?zé)o問(wèn)題后返回工程師站。

13點(diǎn)55分，王某某、劉某某回到主控室并通知盛某某。

14點(diǎn)00分，盛某某、叢某某共同到2號(hào)機(jī)組工程師站與王某某、劉某某共同進(jìn)行邏輯檢查并確認(rèn)邏輯及參數(shù)后，調(diào)取負(fù)壓調(diào)節(jié)參數(shù)歷史曲線(xiàn)進(jìn)行查看分析。經(jīng)過(guò)討論分析，為提高調(diào)節(jié)品質(zhì)，需增加比例系數(shù)0.005。原積分時(shí)間為2500秒積分作用偏弱。盛某某告訴王某某修改參數(shù)時(shí)要在偏差小的時(shí)候進(jìn)行修改避免擾動(dòng)過(guò)大。

15點(diǎn)03分30秒，爐膛負(fù)壓-35 Pa,自動(dòng)調(diào)節(jié)設(shè)定值為-27Pa，在負(fù)壓與設(shè)定值之間偏差較小的情況下王某某將比例系數(shù)由0.01修改為0.015，由工作人員劉某某進(jìn)行監(jiān)督，盛某某和叢某某在歷史站觀察調(diào)節(jié)曲線(xiàn)，修改后調(diào)節(jié)曲線(xiàn)靜態(tài)誤差在-150Pa-70Pa之間。于是決定修改積分參數(shù)加強(qiáng)積分作用，減少調(diào)節(jié)誤差。根據(jù)調(diào)節(jié)曲線(xiàn)確認(rèn)將積分時(shí)間改為500秒。

15點(diǎn)09分22秒，爐膛負(fù)壓-26 Pa,設(shè)定值為-27Pa時(shí)王某某將積分時(shí)間由2500s修改為500s，劉某某監(jiān)護(hù)，盛某某、叢某某仍在歷史站觀察曲線(xiàn)。

15點(diǎn)09分59秒，負(fù)壓降到-331Pa，隨后動(dòng)葉執(zhí)行器由38%關(guān)到25%；15點(diǎn)10分24秒負(fù)壓上升到640Pa動(dòng)葉開(kāi)度由25%開(kāi)到54%；15點(diǎn)10分52秒，負(fù)壓下降到-2500 Pa。負(fù)壓保護(hù)開(kāi)關(guān)動(dòng)作，鍋爐MFT。機(jī)組跳閘。

2號(hào)機(jī)組停運(yùn)期間，1號(hào)機(jī)組運(yùn)行穩(wěn)定，對(duì)外供暖未受影響。

三、原因分析

（一）直接原因

爐膛負(fù)壓自動(dòng)PID參數(shù)修改幅度過(guò)大，未采取保護(hù)措施，造成引風(fēng)機(jī)動(dòng)葉過(guò)調(diào)導(dǎo)致?tīng)t膛負(fù)壓保護(hù)動(dòng)作，鍋爐MFT,機(jī)組跳閘。

（二）間接原因

1. 熱工專(zhuān)業(yè)檢修人員技術(shù)水平低，在修改PID參數(shù)時(shí)，對(duì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)輸出的影響分析判斷不足，未采取保護(hù)措施。

2. 專(zhuān)業(yè)管理人員對(duì)工作不嚴(yán)謹(jǐn)，存在自信麻痹思想，對(duì)操作過(guò)程存在的風(fēng)險(xiǎn)未能進(jìn)行全面分析辨識(shí)預(yù)判。

3. 在調(diào)整PID參數(shù)時(shí)，未通知運(yùn)行人員，致使運(yùn)行人員未能重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，導(dǎo)致運(yùn)行風(fēng)機(jī)動(dòng)葉發(fā)生變化時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)調(diào)整，最終導(dǎo)致負(fù)壓大幅變化，鍋爐MFT。

（三）管理原因

1. 生產(chǎn)工作人員對(duì)工作要求不嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)水平較低，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后未能預(yù)想到可能會(huì)對(duì)機(jī)組運(yùn)行產(chǎn)生影響，未及時(shí)向生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)。在工作中存在麻痹思想，過(guò)程管控不到位。

2. 對(duì)上級(jí)公司下發(fā)的防止機(jī)組非停通報(bào)學(xué)習(xí)不認(rèn)真走過(guò)場(chǎng)，未能真正吸取教訓(xùn)、舉一反三。檢修人員對(duì)制定防止機(jī)組非停措施領(lǐng)會(huì)不深，貫徹不嚴(yán)格，具體措施不全面，對(duì)所有可能引起機(jī)組非停的因素排查不到位，對(duì)可能引發(fā)主保護(hù)動(dòng)作的工作未全覆蓋制訂預(yù)控措施。

3. 落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不到位，存在管理死角，學(xué)習(xí)文件多，檢查落實(shí)少，員工安全意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象沒(méi)有杜絕，沒(méi)有建立起各級(jí)人員安全工作的到位標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的工作流程，在員工頭腦中沒(méi)有形成進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)即是第一安全責(zé)任人的安全思想意識(shí)。

四、暴露問(wèn)題

1. 作業(yè)人員對(duì)邏輯保護(hù)檢查工作防范措施和事故預(yù)想不充分、不到位，在最小動(dòng)態(tài)偏差的情況下對(duì)自動(dòng)參數(shù)進(jìn)行了較大幅度的調(diào)整，未考慮到偏差增大對(duì)調(diào)節(jié)器輸出的影響，造成引風(fēng)機(jī)動(dòng)葉開(kāi)度增大。

2. 在缺陷處理及邏輯參數(shù)修改過(guò)程中，修改熱控保護(hù)邏輯回路未履行申請(qǐng)、審核、批準(zhǔn)程序，擅自擴(kuò)大工作范圍，習(xí)慣性違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象嚴(yán)重，暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作不扎實(shí)，流于形式。

3.工作票執(zhí)行不嚴(yán)格、不嚴(yán)肅，安全措施簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全、辨識(shí)不清、危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施針對(duì)性不強(qiáng)，實(shí)際工作超出工作票填寫(xiě)內(nèi)容，在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)輸出較弱的情況下未與運(yùn)行人員溝通就對(duì)參數(shù)進(jìn)行了修改，使運(yùn)行人員反應(yīng)不及時(shí)。

4. 熱工專(zhuān)業(yè)檢修人員技術(shù)單一，對(duì)熱力系統(tǒng)特性掌握不全面，對(duì)PID參數(shù)修改造成的影響判斷不足。

5. 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)管理、操作過(guò)程管控不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。

6.運(yùn)行人員預(yù)控措施不到位，在熱工辦理工作票進(jìn)入工程師站后未對(duì)鍋爐風(fēng)煙系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)視。

7. 在日常檢修中對(duì)供熱機(jī)組自動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)整定工作重視不夠，缺少相關(guān)培訓(xùn)。

五、整改措施

1.嚴(yán)格落實(shí)公司防控非停工作要求。對(duì)可能危及機(jī)組安全的消缺、非降等及時(shí)報(bào)告，對(duì)重大消缺、重要操作，編制安全技術(shù)措施，經(jīng)過(guò)生產(chǎn)廠長(zhǎng)或總工程師審批后方可實(shí)施，并向上級(jí)公司報(bào)備。

2.對(duì)重要設(shè)備消缺、重大操作提高審批、監(jiān)護(hù)級(jí)別，做好危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)，落實(shí)預(yù)控措施。如果在操作過(guò)程中出現(xiàn)異常，立即停止繼續(xù)操作，恢復(fù)系統(tǒng)，確保安全。生產(chǎn)各級(jí)專(zhuān)業(yè)管理人員加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)工作，嚴(yán)抓兩票管理及履職情況，落實(shí)安全責(zé)任。

3.加強(qiáng)熱控、電氣專(zhuān)業(yè)隱患排查，重點(diǎn)排查觸發(fā)主保護(hù)或影響主要輔機(jī)安全運(yùn)行的保護(hù)邏輯正確性等。專(zhuān)業(yè)人員在修改自動(dòng)調(diào)節(jié)回路參數(shù)前，必須做好防范措施后，將相應(yīng)自動(dòng)調(diào)節(jié)切至“手動(dòng)”，再進(jìn)行修改。

4.熱控人員在參數(shù)修改完畢，進(jìn)行試投前，將自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出進(jìn)行限幅設(shè)置后投入自動(dòng)，并交代運(yùn)行人員密切監(jiān)視參數(shù)變化情況，發(fā)現(xiàn)異常立即解除自動(dòng)，防止發(fā)生系統(tǒng)擾動(dòng)。

5. 嚴(yán)格熱控自動(dòng)及保護(hù)相關(guān)制度的執(zhí)行，進(jìn)一步規(guī)范熱控檢修維護(hù)工作流程。

6. 切實(shí)抓好專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)工作，補(bǔ)齊技術(shù)短板，做好事故預(yù)想，提高對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。

7.加大兩票三制執(zhí)行的監(jiān)督檢查和考核力度，杜絕無(wú)票作業(yè)。

8.全廠各部門(mén)結(jié)合本次事件暴露的問(wèn)題立即開(kāi)展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改，消除各生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在的安全隱患。

六、責(zé)任認(rèn)定及考核

（一）責(zé)任認(rèn)定

依據(jù)遼寧某熱電公司《生產(chǎn)安全事件管理標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)定本次事件為設(shè)備一類(lèi)障礙，責(zé)任單位為檢修部。

（二）考核

依據(jù)遼寧某熱電公司《安全管理獎(jiǎng)懲辦法》，按設(shè)備一類(lèi)障礙事故對(duì)責(zé)任單位、管理部門(mén)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核。

1. 對(duì)責(zé)任單位的考核

對(duì)責(zé)任單位檢修部考核10500元。

2. 對(duì)相關(guān)責(zé)任人的考核

（1）檢修部熱控專(zhuān)責(zé)盛某某，對(duì)此項(xiàng)工作布置后在監(jiān)督及專(zhuān)業(yè)把關(guān)上不到位，違章指揮，對(duì)本次事件的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，考核5000元，待崗一個(gè)月。

（2）生產(chǎn)技術(shù)部熱控專(zhuān)責(zé)叢某某，對(duì)此項(xiàng)工作布置后在監(jiān)督執(zhí)行及專(zhuān)業(yè)把關(guān)不到位，違章指揮，對(duì)本次事件的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，考核5000元，待崗一個(gè)月。

（3）檢修部熱控檢修班工作負(fù)責(zé)人王某某，未認(rèn)真履行工作負(fù)責(zé)人職責(zé)，在進(jìn)行參數(shù)修改前未告知運(yùn)行人員，對(duì)修改自動(dòng)參數(shù)所能引起的系統(tǒng)變化未分析到位，也未能采取有效措施，對(duì)本次事件負(fù)次要責(zé)任，考核3000元。

（4）檢修部熱控檢修班工作成員劉某某作為工作組成員未能對(duì)此項(xiàng)工作做出判斷并進(jìn)行監(jiān)督提醒，負(fù)次要責(zé)任，考核2000元。

（5）檢修部安全培訓(xùn)專(zhuān)責(zé)蔡某某日常安全培訓(xùn)工作不到位，負(fù)安全管理責(zé)任，考核3000元。

（6）檢修部副主任閆某某，對(duì)工作票工作范圍及危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)審核把關(guān)不嚴(yán)，日常對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分析研究不到位，對(duì)檢修人員技術(shù)培訓(xùn)重視不夠，對(duì)部門(mén)內(nèi)部重大操作到位管理不到位，考核3000元。

（7）檢修部主任趙某某，作為部門(mén)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)部門(mén)內(nèi)部管理不到位，對(duì)本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

（8）檢修部黨支部書(shū)記王某某，按照“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)、失職追責(zé)”的要求，對(duì)部門(mén)內(nèi)部管理不到位，對(duì)本次事件負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

（9）生產(chǎn)技術(shù)部主任盧某某，在此次非停事件中生產(chǎn)工作管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，考核2000元。

（10）發(fā)電部運(yùn)行四值二號(hào)機(jī)機(jī)長(zhǎng)趙某某對(duì)本次工作可能存在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控不到位，考核500元。

（11）發(fā)電部運(yùn)行四值值長(zhǎng)唐某某對(duì)本次工作可能存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，考核300元。

（12）發(fā)電部主任李某某在此次非停事件中，生產(chǎn)管理不到位，考核300元。

（13）發(fā)電部支部書(shū)記趙某某，按照“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)、失職追責(zé)”的原則，負(fù)管理責(zé)任，扣罰300元。

以上考核內(nèi)容在4月份公司月度績(jī)效考核中兌現(xiàn)。

3. 依據(jù)《股份有限公司電力安全環(huán)保獎(jiǎng)勵(lì)基金管理辦法（試行）》第2.2.5條“供熱機(jī)組在供熱期發(fā)生非?！?，屬加重考核事件，對(duì)廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及全廠其他人員考核如下：

（1）總經(jīng)理考核12000元。

（2）黨委書(shū)記考核12000元。

（3）生產(chǎn)副總經(jīng)理考核9600元。

（4）總工程師考核9600元。

（5）全廠人均考核1200元。

附件：、